民事诉讼复议申请书
　　申请人：［姓名］、［性别］、［年龄］、［民族］、[籍贯]、［职业］、［工作单位］、［住址］
　　申请行政复议要求：
　　申请人因［此处输入原决定（裁定或通知）]一案，不服［此处输入原人民法院（人民检察院或公安机关）名称］于［此处输入原决定（裁定或通知）书时间（年/月/日）］字第［此处输入决定（裁定或通知）书的编号］号行政处罚决定，现提出复议申请。
　　事实和理由：
　　［此处输入事实和理由］
　　此致
　　［此处输入人民法院名称］
　　申请人（签字或盖章）：
　　日期：
　　附件：［此处输入附件内容］